Author: FastReport
Last saved by: Е.Д.Баран

Проректору НГТУ по учебной работе
Чернову Сергею Сергеевичу

| от | |
| зарегистрированного(ой) по адресу |
| документ, удостоверяющий личность: | |
Контактный (мобильный) телефон: | | Электронная почта: | |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу зачислить меня в НГТУ для обучения по программе | повышения квалификации |
в авторизованном региональном учебном центре "Центр технологий National Instruments" |
(наименование структурного подразделения, института, факультета, осуществляющего набор по программе ДПО) |

«Система графического программирования LabVIEW»
(наименование программы ДПО)

объемом | 72 | часа по | очной | форме обучения | | |
| | . | | | |
(на контрактной основе, за счет средств регионального бюджета,  за счет средств федерального бюджета) | | | | | | |
О себе сообщаю следующие сведения: |
Дата рождения: | | | Пол: | | |
Гражданство: | | | СНИЛС: | | |
Документ об образовании: | |
| серия номер: | | | |
| направление, квалификация: | |
| ученая степень: | | | ученое звание: | | |
Место работы: | |
| (категория организации - дошкольная образовательная организация, образовательная организация высшего образования, общеобразовательная организация, организация дополнительного образования, организация дополнительного профессионального образования, профессиональная образовательная организация, иное)
| | наименование организации: | |
| | должность: | | | |
| | | (категория должности - военный, госслужащий, педагогический работник, специалист ) | | |
| | | | | | Стр. 1 из 2 |

Я ознакомлен(а):
-  с лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации и Уставом НГТУ;
-  с Правилами приема в НГТУ.
Я предупрежден(а), что курение на территории НГТУ запрещено.
В случае невыполнения или нарушения мною обязательств, предусмотренных указанными правилами и положениями, претензий к НГТУ не имею. 
Подтверждаю, что зачисление меня в высшее учебное заведение не противоречит действующему законодательству РФ.

| « | | » | | | | 20 | | г. | | Личная подпись | | |
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ |
Я, | | (Ф. И. О.) (далее - Субъект), даю СОГЛАСИЕ |
федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Новосибирский государственный технический университет» (НГТУ) в лице проректора НГТУ по учебной работе Чернова Сергея Сергеевича (далее - Оператор) на обработку своих персональных данных (список приведен в п.2) на следующих условиях: |
1. даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных, т.е. совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, использование данных сотрудниками Оператора (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ № 152 от 27.07.2006 г.) с момента подачи заявления, в случае поступления в НГТУ на период обучения и хранения личного дела, в целях информационного обеспечения и мониторинга учебного процесса, научной, организационной и финансово-экономической деятельности НГТУ и в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Оператор может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных законодательством в стране проживания Субъекта; |
2. перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя и отчество, дата рождения, сведения о месте регистрации, проживания, паспортные данные, сведения о процессе обучения в НГТУ, информация, используемая в системах контроля и управления доступом на территории НГТУ, успеваемости, контактная информация, сведения о месте работы и должности, документе об образовании; |
3. настоящее согласие действует в течение срока хранения личного дела. |
| « | | » | | | | 20 | | г. | | Личная подпись | | |
| | | | | | | | Стр. 2 из 2 |